Интернет-магазин для стоматологов

Лечение боковых каналов зуба и апикальных разветвлений

Евгений Белоусов 15 января 2020

Эндодонтическое лечение зубов при наличии боковых каналов заслуживает отдельного внимания, поскольку множество ложных суждений вокруг этой темы привело к значительной путанице. В дальнейшее обсуждение помимо боковых каналов включены разнообразные ответвления от основного канала, также формирующие сообщения между системой каналов и периодонтом. Строго говоря, к ответвлениям относят бифуркации каналов, боковые каналы и апикальные разветвления. Ответвления могут встречаться на всем протяжении корня, но в большинстве случаев локализуются в апикальном отделе корня и в жевательных зубах.

По данным исследований, 73,5 % разветвлений наблюдается в апикальной трети корня, 11 % - в средней и 15 % - в корональной трети. Ricucci и Siqueira в своём исследовании обнаружили боковые каналы и (или) апикальные разветвления почти у 75 % исследованных зубов, причем чаще всего (80 % или более) у моляров и верхних премоляров.

Ответвления от основного корневого канала формируются после локализованной фрагментации эпителиальной выстилки корня с сохранением небольшого зазора или при сохранении кровеносных сосудов, проходящих от зубного мешочка к зубному сосочку. На таких участках дентиногенез не происходит, и в результате образуется канал, содержащий мелкие кровеносные сосуды и иногда нервы.
В разветвлениях находятся соединительная ткань и кровеносные сосуды, которые не относятся к системе коллатерального кровоснабжения. Их участие в поддержке жизнеспособности и функции пульпы минимально, если вообще осуществляется, вероятно, за исключением разветвлений, локализованных в наиболее апикальной части корня.
Разветвления могут служить путями распространения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из некротизированных и инфицированных тканей корневого канала в периодонт, с последующим развитием патологического процесса на прилегающих к корню участках. Аналогичным образом патогены из пародонтального кармана могут проникать в пульпу. Разветвления плохо доступны для инструментальной обработки, дезинфекции и пломбирования. Далее будет представлен гистологический и микробиологический статус тканей в разветвлениях (в частности, в боковых каналах и апикальных разветвлениях) при различных клинических состояниях, в том числе при развитии перирадикулярной патологии.

Пломбирование боковых каналов: в чем заключается цель?

Необходимость пломбирования боковых каналов вызывает жаркие споры среди стоматологов. Основная цель эндодонтического лечения должна заключаться в обработке и пломбировании корневого канала на всем его протяжении, включая все боковые каналы и апикальные разветвления. Некоторые даже полагали, что те, кто пользуется методиками трехмерной обтурации, исторически подтвердили техническое и даже моральное превосходство над теми, чья техника позволяет запломбировать только первичные каналы, поэтому умение обтурировать боковые каналы часто считалось показателем мастерства клинициста, а не запломбированные боковые каналы рассматривались в качестве причины апикального периодонтита. Кроме того, некоторые специалисты предполагали, что воспаленная и (или) инфицированная ткань боковых каналов часто приводит к развитию боли. В результате многие клиницисты и исследователи необоснованно верили в необходимость пломбирования этих каналов и апикальных разветвлений для успешного результата эндодонтической терапии.

Ложное представление об обязательном пломбировании боковых каналов и апикальных разветвлений как о критерии качества послужило поводом для проведения множества экспериментальных исследований, направленных на оценку такой возможности. Однако большинство авторов сообщали об отсутствии значимых отличий между разными методиками относительно введения силера в боковые каналы при использовании термопластичной гуттаперчи.

Как бы то ни было, необходимость пломбирования разветвлений для улучшения результата лечения не получила всеобщего одобрения. Weine показал, что, несмотря на высокую распространенность, боковые каналы нечасто выявляются рентгенологически после пломбирования основных. Иными словами, в большинстве случаев разветвления не диагностируются и остаются не запломбированными, что, однако, не снижает эффективность лечения, при условии адекватного препарирования, дезинфекции и пломбирования корневого канала.

Следует отметить, что боковые каналы и апикальные разветвления могут приводить к неудаче эндодонтического лечения зубов, если их размеры настолько велики, что способствуют скоплению значительного количества микроорганизмов и обеспечивают широкий доступ к перирадикулярным тканям. Таким образом, дезинфекция боковых каналов и апикальных разветвлений при некрозе пульпы и апикальном и (или) латеральном периодонтите является одной из целей лечения, несмотря на трудность ее достижения даже при использовании современной техники и материалов.

Пока неизвестно, повышает ли выведение пломбировочного материала в разветвления эффективность латеральной герметизации или дезинфекции в данной области. Антимикробное действие таких материалов очень слабое и кратковременное, достигающее пика эффективности до отверждения. Кроме того, достижение предсказуемой герметизации при введении материала в узкое и обычно извилистое разветвление маловероятно и не подтверждается исследованиями. На основании минимальной антимикробной активности и сомнительной герметизирующей способности можно сделать вывод об отсутствии или слабом влиянии пломбировочных материалов в разветвлениях на результат лечения.

Клиническое применение

Разветвления редко диагностируются на рентгенограммах до лечения. Наличие боковых каналов можно только предполагать по ограниченному расширению периодонтальной щели на боковой поверхности корня или выраженному очагу латерального периодонтита. После обтурации корневого канала боковые каналы и апикальные разветвления могут визуализироваться на рентгенограммах при введении в них достаточного количества пломбировочного материала (обычно силера, а также термопластичной гуттаперчи).

Рентгенологически определяются только боковые каналы достаточно большого размера и проходящие в мезиально-дистальной плоскости.
Боковые каналы и апикальные разветвления чаще выявляются после обтурации каналов с некротизированными тканями, чем при лечении зубов с витальной пульпой. Вероятно, это объясняется большей настороженностью оператора и относительно высокой резистентностью витальных тканей в разветвлениях. При описании пломбировочного материала в разветвлении термин «пломбирование» следует заменить понятиями «выведение», «наличие» или «проникновение», поскольку целенаправленное пломбирование разветвлений в клинических условиях практически невозможно. Такой вывод подтверждают гистологические наблюдения.

Интересно отметить факт относительно низкой частоты развития латерального периодонтита при некрозе пульпы, несмотря на высокую распространенность боковых разветвлений. В настоящее время однозначного объяснения этому феномену нет, но возможна зависимость от размера и проходимости разветвления, а также гистологических и микробиологических особенностей его содержимого. По данным морфологического исследования, у 79 из 100 постоянных моляров диаметр отверстий боковых (дополнительных) каналов составлял 10-200 мкм. Кроме того, максимальный диаметр бокового канала был в 2-3 раза меньше среднего диаметра основного апикального отверстия. Указанные различия в диаметре между основным апикальным отверстием и боковыми (добавочными) могут объяснять более частое развитие апикального периодонтита по сравнению с латеральным.

Широкие и открытые боковые разветвления могут содержать большие массивы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, что увеличивает риск развития латерального периодонтита. В свою очередь, мелкие разветвления содержат меньше микробных раздражителей, которых часто недостаточно для формирования очага патологии. Таким образом, крупный очаг латерального периодонтита, как правило, указывает на наличие широкого бокового канала со значительной инфекционной нагрузкой, способной вызвать воспаление в латеральном периодонте.

Пульпа боковых каналов и разветвлений характеризуется хорошим кровоснабжением со стороны периодонта и, следовательно, значительной устойчивостью к некрозу и бактериальной инвазии. Вероятно, эта ткань некротизируется и инфицируется только при длительном течении некроза и инфекционного процесса в пульпе основного канала.
Наличие в разветвлении воспаленной, но витальной ткани также объясняет возможность заживления латерального очага без выведения материалов в боковой канал. Микроорганизмы основного канала вызывают воспаление в боковых каналах. Воспалительный процесс может распространяться до периодонта и поддерживается продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих из очага инфекции в основном канале через боковой канал до периодонтальной связки. Формирующийся латеральный патологический очаг, в свою очередь, не ассоциирован с инфицированной некротизированной тканью разветвления. В таких случаях заживление латерального очага происходит при условии эффективного устранения инфекции в основном канале.